Covid-19 interessa non solo i polmoni, organo principale a essere colpito, come noto dalle crisi respiratorie che affliggono i pazienti sintomatici. Si tratta infatti di una malattia multisistemica che può causare danni anche in altri organi e apparati. A questo tema è stata dedicata la Tavola Rotonda online di questa mattina “L’esperienza clinica italiana nell’emergenza Covid come fondamento di una documentazione di consenso istituzionale”, organizzata con il contributo non condizionato di Gilead Sciences e con la partecipazione di specialisti appartenenti a diverse branche: il Prof. Massimo Antonelli, Direttore dell’Istituto di Anestesia e Rianimazione, Policlinico A. Gemelli; il Prof. Claudio Mastroianni, Vice Presidente SIMIT – Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali, Direttore Malattie Infettive, Policlinico Umberto I, Roma; la Prof.ssa Ketty Peris, Direttore UOC di Dermatologia, Policlinico A. Gemelli; il Prof. Luca Richeldi, Direttore di Pneumologia, Area Torace, Policlinico A. Gemelli; l’On. Claudio Pedrazzini, XII Commissione Affari Sociali Camera dei Deputati.
Covid-19, malattia multisistemica
Le esperienze cliniche maturate in questi mesi di emergenza hanno mostrato come gli effetti del Covid-19 nei pazienti sintomatici abbiano molteplici manifestazioni. Proprio in virtù di quanto si è verificato, sono emerse le basi per creare un percorso strutturato: il danno d’organo nel breve, medio e lungo termine, valutato in ambito multidisciplinare, deve essere tenuto in considerazione per condividere le pratiche migliori ed andare incontro a linee guida o documentazioni di consenso. “Una delle complicanze più rilevanti è un quadro di infiammazione a livello dell’endotelio e quindi dei vasi, che implica problematiche di tipo cardiovascolare e trombotico: questo è molto importante perché provoca un fenomeno di ipercoagulabilità, ossia la tendenza del sangue a formare coaguli (trombi) con una frequenza maggiore del normale, quindi di trombo-infiammazione per cui i pazienti possono avere quadri di trombosi molto importanti – evidenzia il Prof. Mastroianni – Non mancano poi manifestazioni anche su altri organi, a livello dermatologico, renale, neurologico. Non solo si può verificare un danno organico di tipo vascolare, ma anche uno legato a problematiche da stress. Anche nei pazienti che guariscono persiste una sindrome post Covid, caratterizzata da stanchezza e da processi infiammatori che vanno accuratamente valutati e gestiti. Spesso vi sono anche manifestazioni cardiometaboliche, che si possono presentare in forme più gravi nei soggetti diabetici; si possono verificare manifestazioni gastrointestinali che possono portare a un aumento della traslocazione microbica. I danni neurologici non si limitano solo alla perdita temporanea di gusto e olfatto, ma possono manifestarsi quadri clinici più gravi come ictus; infine da non trascurare lo stress post traumatico. Non dimentichiamo poi che l’infezione da SARS-COV-2 può rendere complicata la gestione di pazienti immunodepressi, come le persone con patologie onco-ematologiche. Questi dati ci inducono a valutare la necessità di un approccio multispecialistico e multidisciplinare che non coinvolga solo infettivologi, pneumologi, medici d’urgenza, anestesisti, che comunque restano le figure di riferimento nella gestione clinica della malattia”.
L’attacco del Sars Cov-2 agli organi
Questi 9 mesi di Covid-19 in Italia hanno mostrato che i sintomi più severi sono febbre, tosse, aumento della frequenza respiratoria, bassa saturazione di ossigeno. Tuttavia, gli effetti rischiano spesso di essere ben peggiori. “Il virus Sars-CoV-2 si caratterizza per il fatto che attacca i recettori ACE2, che sono ubiquitari nel nostro organismo e di conseguenza la sua proteina di superficie si lega a questi recettori in diversi organi – spiega il Prof. Massimo Antonelli – Questo non avviene solo al livello delle cellule alveolari, ma anche con le cellule endoteliali. Inoltre, essendo i recettori ubiquitari, anche altri organi vengono colpiti, come il rene: il 27% del campione identificato già nel mese di marzo dall’ISS di insufficienze renali si spiega attraverso questo duplice punto di attacco, endotelio ed epitelio. Il primo è comune a polmone e rene, il secondo ha le sue caratteristiche specifiche”. “Un recente studio dell’Università di Trieste, relativo a un significativo numero di autopsie, fa emergere che al livello dell’interstizio polmonare c’è un grande rimaneggiamento avendo anche a distanza la cosiddetta metaplasia sinciziale, ossia una modificazione reversibile della funzione respiratoria, che pregiudica ancora di più gli scambi gassosi oltre a quello che avviene nel momento iniziale. Queste sono delle sindromi che al loro esordio noi chiamiamo ARDS, Sindrome da Distress Respiratorio Acuta, con caratteristiche ben precise” aggiunge il Prof. Antonelli.
Le manifestazioni cutanee
La prevalenza di manifestazioni cutanee in corso di Covid-19 è riportata in percentuali molto variabili, ma compare comunque fino al 20% dei casi, dimostrando dunque una presenza non trascurabile. “In questi mesi sono stati meglio caratterizzati gli aspetti clinici e istologici delle lesioni cutanee fino a delinearne una sorta di classificazione, visto che possono essere di forme variabili – spiega la Prof.ssa Ketty Peris – Vi sono manifestazioni esantematiche, tipo varicella o morbillo; manifestazioni maculo-papulose, le più frequenti, presenti in quasi il 50% dei pazienti; lesioni vascolari; altre manifestazioni come quella orticarioide, meno frequenti. Alcune di queste manifestazioni emergono durante l’infezione virale, altre sono precoci e potrebbero essere un segno di un paziente asintomatico ma in grado di trasmettere l’infezione. Purtroppo questi studi sono ancora limitati: non sempre queste manifestazioni hanno confermato la positività dell’infezione. A volte è difficile distinguere se la manifestazione cutanea sia causata dal Covid o da un farmaco usato contro questa patologia come l’idrossiclorochina o alcuni antivirali e retrovirali che a volte danno importanti manifestazioni di questo tipo. Ciò che possiamo dire con certezza è che le manifestazioni cutanee sono frequenti e devono essere meglio caratterizzate per trarne indicazioni importanti per diagnosi precoci e trattamenti mirati”.
Il contributo delle istituzioni
A portare il punto di vista istituzionale, l’On. Claudio Pedrazzini, tra i primi parlamentari a risultare positivo al Covid-19 lo scorso marzo. “Questi mesi di pandemia ci suggeriscono diverse riflessioni. Anzitutto, emerge la necessità di un rinnovamento della medicina del territorio e un’implementazione delle nuove tecnologie come la telemedicina: questi strumenti devono essere funzionali a una più efficiente assistenza domiciliare, che possa garantire un alleggerimento delle pressioni sugli ospedali per i casi non gravi. Serve dunque un’organizzazione sanitaria che parta dai Medici di Medicina Generale, che devono essere incentivati e avere gli strumenti adeguati per offrire i propri interventi. Un altro aspetto importante è la tutela che deve essere riservata ai pazienti sintomatici anche dopo che siano usciti dalla malattia: il post Covid, quel periodo in cui i pazienti devono affrontare le conseguenze della malattia, può durare anche uno o due mesi prima di recuperare la piena forma superando stanchezza, dolori muscolari, problemi respiratori”.
